Bol u grudima je definisan kao bol u predelu grudnog koša i pod tim terminom podrazumevamo raznolike senzacije koje se javljaju u regiji prednje strane grudnog koša i leđa. Svako postojanje bola u grudima treba ozbiljno shvatiti, pa iako nužno ne mora značiti da je u pitanju životno ugrožavajuće stanje, veoma je važno da se diferencijalno-dijagnostički isključi oboljenje koje bi moglo pacijentu ugroziti život.
Osećaj bola u grudima može imati različite intenzitete, koji često zavise od visine praga za bol svake osobe pojedinačno. Osim intenziteta, bolovi u grudima mogu se razlikovati i po kvalitetu, odnosno mogu se opisati kao bolovi u vidu probadanja, oštar bol, razarajući bol, bol u vidu stezanja u grudima, žarenja i paljenja, tup, tišteći bol, više nelagodnost nego bol itd. Lekar uvek treba da insistira na tome da mu obolela osoba detaljno opiše tip bola.
Za postavljanje dijagnoze neobično je važna i propagacija (širenje) bola. Bol može da bude lokalizovan na jednom mestu, na primer iza grudne kosti, ispod jednog ili oba rebarna luka, a može i da se propagira u leđa, među lopatice, vrat, donju vilicu, levo ili desno rame i ruke, gornji deo abdomena. Takođe, diferencijalno-dijagnostički je veoma bitna činjenica da li je bol praćen i drugim tegobama, na primer osećajem nedostatka vazduha, gušenjem, ubrzanim srčanim radom ili srčanim aritmijama, kašljem, izbacivanjem ispljuvka i kakvog, ili bilo kojim drugim simptomom.
Ukoliko neka osoba ima bol u grudima, bilo da je kratkotrajan ili već traje izvesno vreme, neophodno je obratiti se lekaru radi fizikalnog pregleda, nakon čega će lekar odlučiti o potrebnim dodatnim pretragama. Lečenje će zavisiti od osnovnog uzroka bola u grudima, a uzroci mogu biti mnogobrojni, kao što će u daljem tekstu biti opisano.
Najčešći uzroci bola u grudima Kada se kaže "bol u grudima" najčešće se pomisli na bol izazvan od strane srca. Ne bez razloga, jer je prema statistici, najčešći uzrok bola u grudima je srčanog porekla i to čak u 69% slučajeva.
U grudnom košu su pored srca smešteni i drugi organi: grudni deo aorte, pluća sa dušnikom, grudna žlezda (timus), jednjak, arterije, vene, limfni sudovi. Svaka od ovih struktura može biti uzrok bola u grudima. Zid grudnog koša sačinjava, napred grudna kost, pozadi torakalni deo kičmenog stuba, koji su međusobno povezani rebrima i međurebarnim mišićima, a spolja su obloženi vezivnim tkivom i muskulaturom. Ovaj koštano-mišićni oklop omogućava da organi unutar grudnog koša budu maksimalno zaštićeni. Rebra su povezana sa grudnom kosti i kičmom sitnim hrskavičavim vezama, koje takođe mogu biti uzrok bola. Duž svakog rebra se pruža interkostalni nerv, mišic, arterija i vena.
Uzrok bola u grudima koji potiče od pluća zastupljen je u 4% slučajeva, u 5% slučajeva bol je misićno-skeletnog porekla i psihogene prirode. Gastrointestinalni uzrok se dijagnostikuje kod 3% obolelih, a "ostali" uzroci su zastupljeni u 14%, i tu ubrajamo i oboljenja dojki kod žena (a nije isključeno ni kod muškaraca).
##Srčani uzroci
Bolovi u grudima izazvani srčanim oboljenjem uglavnom su lokalizovani u predelu iza grudne kosti ili bilo gde u predelu pozicije srca i šire se najčešće prema levom ramenu, duž leve ruke, prema vratu i donjoj vilici. Srčani bolovi potiču iz srčanog mišića i krvnih sudova jer se u njima nalaze receptori za bol. Senzacija bola se prenosi preko nervnih struktura na površinu grudnog koša (to se naziva prenesenim bolom), kao i na okolne delove tela.
Oboljenja srca koja se najčešće manifestuju bolom u grudima su:
- Angina pektoris: je oboljenje u kome je srčani mišić nedovoljno snabdeven krvlju usled promena na krvnim sudovima srca - koronarnim arterijama. Do suženja koronarnih arterija uglavnom dolazi usled procesa ateroskleroze, tako da je, kroz tako izmenjene krvne sudove, protok krvi nedovoljan za snabdevanje srčanog mišića kiseonikom u dovoljnoj meri. Ovo je naročito izraženo prilikom napora, kada je srcu potrebna veća količina kiseonika i drugih hranljivih materija.
Bol je kod angine pektoris lokalizovan najčešće iza grudne kosti, može da se proširi u predeo vrata, donju vilicu, levo rame i duž leve ruke, može istovremeno da postoji i bol u grudima i u leđima, između lopatica. Ovaj anginozni bol može biti različitog intenziteta, od osećaja nelagodnosti u grudima, najčešće iza grudne kosti, u srednjem i gornjem delu, osećaja težine ili tupog bola u grudima spreda ili sa leve strane, pa sve do intenzivnog stezanja ili žarenja i paljenja. Obično zahvata površinu jednog do dva dlana. Ponekad oboleli ima i osećaj nedostatka vazduha. Bol izazvan anginom pektoris se obično pojačava i traje od nekoliko do 10-15 minuta i povlači se spontano tokom mirovanja ili nakon uzimanja nitroglicerina. Provocirajući faktori za pojavu anginoznog bola su fizički napor, emocionalni stres, izlaganje hladnoći naročito posle obilnog obroka, kao i pušenja veće količine cigareta.
- Akutni infarkt miokarda: nastaje kada dođe do naglog smanjenja ili potpunog prekida dotoka krvi u srčani mišić, zbog čega deo srčanog mišića koji ishranjuje zacepljen krvni sud, odumire. Do prekida cirkulacije najćešće dolazi usled procesa ateroskleroze i potpunog začepljenja krvnog suda ateromatičnim plakom, ili otkidanja tromba sa udaljenog ateromatičnog područja i začepljenja neke od srčanih arterija.
Osim ovih uzroka, do infarkta mogu dovesti i promene na krvnim sudovima usled postojanja određenih sistemskih bolesti, prisustvo trombotičnih masa kod poremećaja koagulacije, itd. Klinička slika i simptomatologija akutnog infarkta u prvom redu zavisi od obima i mesta oštećenja koje je tom prilikom nastalo i veoma je šarolika. Najčešći klinički znak kod infarkta miokarda je bol iza grudne kosti koji je, uglavnom, veoma intenzivan, u vidu stiskanja ili razdiranja i postepeno se povećava. U većini slučajeva se pojavljuje iznenada, može u mirovanju, ili nakon nekog fizičkog napora, a često i posle emocionalnog stresa. Bol ne prestaje nakon 15 minuta kao kod angine pektoris, već traje pola sata i duže, sat do dva, a obolela osoba se obično u tom vremenskom periodu obrati službi hitne pomoći. Propagacija bola je ista kao i kod angine pektoris - u levo rame, ruku, vrat, vilicu, pozadi između plećki, a ponekad je bol izražen i u predelu žličice (gornji deo stomaka).
Ostali simptomi pratioci bola su: umor, hladan znoj, vrtoglavica, izrazit strah od smrti, mučnina, povraćanje, nedostatak daha. Krvni pritisak često pada i javljaju se nepravilnosti u srčanom radu - aritmije. U najtežim slučajevima dolazi i do gubitka svesti, šoka i nagle smrti. Kod obolelih od šećerne bolesti i ljudi u poodmaklom životnom dobu, a češće kod žena, infarkt može proteći bez bolova i manifestovati se kao otežano disanje koje može dovesti i do plućnog edema.
- Akutni perikarditis: je zapaljenje srčane kese, koje može biti dvojako - sa ili bez nakupljanja tečnosti u samoj srčanoj kesi. Muškarci oboljevaju češće od zena i to u starosnom dobu od 16 do 65 godina.
Uzroci perikarditisa su mnogobrojni. Mogu ga izazvati infektivni faktori, od kojih su najčešći virusi i to enterovirusi, herpesvirusi, adenovirusi, od bakterija je najčešći izazivač mikobakterija tuberkuloze, pneumokokus, streptokokus, stafilokokus, a kod imunonekompetetnih osoba uzrok mogu biti i gljivice. Takođe i kod nekih autoimunih bolesti, kao što je reumatodni artritis, sarkoidoza i sklerodermija dolazi do pojave perikarditisa, zatim nakon povreda grudnog koša, nakon zračenja u predelu grudnog koša kod karcinoma, nakon infarkta miokarda, a može biti i posledica uzimanja određenih lekova.
Simptomatologija perikarditisa je sledeća: bol, kao najčešći simptom, javlja se u 85 do 90% slučajeva. Bol je u vidu stezanja u grudima, konstantan je, lokalizovan je iza grudne kosti i sa leve strane grudi, širi se u gornji deo leđa duž trapezastog mišića. Bol se pojačava prilikom udisanja, kašlja, za vreme ležanja na leđima, a ublažava se pri sedenju i naginjanju unapred. Oboleli je obično malaksao i ima groznicu. Pored toga, pacijenti najčešće navode da je bolovima prethodila neka respiratorna infekcija.
- Aneurizma aorte: ja svako proširenje lumena aorte veće od 50% njenog fiziološkog promera. Aneurizma aorte se tri puta češće javlja kod muškaraca nego kod žena. Uzrok njene pojave je ateroskleroza, usled koje nastupaju patoanatomske promene u aortnom zidu, mišićni sloj zida aorte gubi svoj elasticitet, te pod udarima krvne struje dolazi do proširenja njenog lumena i nastanka aneurizme.
Prilikom samog nastanka aneurizme torakalne (grudne) aorte, javlja se iznenadan, intenzivan bol u grudima. U zavisnosti od lokalizacije i veličine aneurizma, osim bola, pacijent će, ukoliko aneurizma pritiska dušnik ili bronh, otežano disati, a ako je potisnut laringealni živac, javiće se promuklost.
- Disekcija aorte: ovo je takav poremećaj aortnog zida, pri kome dolazi do stvaranja rascepa između unutrašnjeg i mišićnog sloja aortnog zida i tom prilikom se stvara lažni lumen aorte ispunjen krvlju. Ovaj lažni aortni lumen može, a i ne mora da komunicira sa pravim aortnim lumenom. Simptomi disekcije aorte zavise od njene lokalizacije, veličine, kompresije okolnih organa i eventualne sekundarne okluzije pojedinih arterija.
Najčešći simptom nastale disekcije je jak, naglo nastupajući i razdirući bol, praćen preznojavanjem. Bol je najjači u trenutku nastajanja disekcije. Ukoliko se disekcija nalazi u gornjem delu aorte on je lokalizovan iza grudne kosti, a ako je disekcija u silaznom delu aorte, bol se širi između lopatica I na donji deo leđa. Bolesnik je uznemiren, obliven hladnim znojem, izražen je strah od smrti.
- Miokarditis: je upala srčanog mišića koja može biti uzrokovana mnogim faktorima. Prezentuje se akutnim bolom u grudima, lociranim iza grudne kosti ili sa leve strane grudnog koša i sličan je bolovima kod angine pektoris. Praćen je osećajem gušenja, umorom, nedostatkom snage, a često i aritmijama, koje oboleli oseća u vidu takozvanih palpitacija. U najtežim slučajevima može doći i do gubitka svesti, kao i do iznenadne srčane smrti. Često mu prethode povišena temperatura, bolovi u mišićima, to jest, simptomi akutnih respiratornih ili gastrointestinalnih infekcija.
Najčešći uzročnici miokarditisa su virusi, od kojih treba spomenuti virus gripa, adenovirus, enterovirus, Epštajn Barov virus, korona virus, virus hepatitisa, virus zauški, virus ovčjih boginja. Bakterije su ređi uzročnici miokarditisa i to kod osoba sa smanjenim imunitetom, od kojih su najčešće zastupljeni stafilokokus, streptokokus, pneumokokus, mikobakterija tuberkuloze, mikoplazma pneumonije itd. Miokarditis može biti izazvan i određenim autoimunim bolestima - kao što je eritemski lupus i sarkoidoza, traumom, poremećajem cirkulacije, kao i nekim lekovima. Takođe mže nastati i kao posledica tireotoksikoze, insulinozavisnog dijabetesa, reumatske groznice, miastenije gravis itd.
